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La cultura de la prevención

 

a) La cultura de las organizaciones


Suele sostenerse que la cultura es el verdadero corazón de una organización. Para algunos, el desarrollo de una cultura podría verse como la forma de aglutinar a los integrantes de una organización, superando los límites determinados por su estructura.

La cultura de una organización está modelada por las interacciones internas de sus miembros y los significados a los que adscriben en las acciones y eventos de dicha organización. Lo colectivo subyace en el espíritu que va a determinar la cultura. Los vehículos que sirven para sostener y transmitir una cultura son las declaraciones de principios, los símbolos, historias, ceremonias, jergas, rituales, liderazgos, los procesos de socialización de los miembros y el establecimiento de objetivos comunes.

Existen al menos dos aproximaciones al concepto de cultura organizacional: una proviene de una perspectiva socioantropológica y la otra proviene de la psicología organizacional. La primera subraya la estructura de los símbolos, mitos, dramas sociales y rituales, manifestados en los valores compartidos, las normas y los significados de los grupos a lo largo de una organización. Los patrones profundos de esta cultura no son fácilmente accesibles para quienes son ajenos y hacen falta aproximaciones etnográficas para estudiarlos2. Es un producto colectivo que consiste en mucho más que la suma de las individualidades; es una construcción en evolución, profundamente enraizada en la historia, llevada colectivamente y lo suficientemente compleja para resistir las manipulaciones externas.

Sobre una serie de cuestiones similares (creencias, valores, símbolos, etc.) la perspectiva de la psicología organizacional pone en foco el significado funcional de la cultura organizacional y la forma en que ésta puede ser manejada para mejorar la productividad. En ella, el sentido de identidad de sus miembros facilita la generación de compromisos, los que a la vez van a converger en una filosofía de la administración, que legitima las actividades y compromete al personal. En realidad, la psicología organizacional hace de puente entre el comportamiento organizacional y la estrategia de administración de los intereses.

Es básico tener en cuenta que, en el mundo, existen distintos modelos de cultura, influenciados por la religión, los usos y las costumbres. Incluso, podemos hablar de culturas étnicas, nacionales o regionales. Cada una de estas culturas puede reflejarse en la lengua, los símbolos y los sentimientos etnocéntricos.

Aun dentro de una misma empresa, aunque haya identificación de sus miembros con los estilos, los códigos que manejan y hasta con la ropa que visten, la cultura de cada unidad o sector puede ser diferente e, incluso, entrar en conflicto. A menudo esto sucede, por ejemplo, entre quienes se encargan del marketing y aquellos que están abocados a la producción.

 

b) El nacimiento del concepto “cultura de la seguridad”


Es necesario advertir que utilizaremos como términos intercambiables los conceptos de cultura de la prevención, cultura de la seguridad y cultura de la Salud y Seguridad en el Trabajo. Si bien en la práctica se han suscitado discusiones sobre la denominación correcta –en este sentido creemos que cultura de la prevención es la más acertada–, lo cierto es que el término cultura de la seguridad es el más usual en el idioma inglés y el dominante en la literatura científica.

También es correcto afirmar que el concepto nace vinculado con los accidentes (y sobre todo con referencia a los mayores, particularmente los acontecidos en centrales nucleares y en el sector de la aviación). Sin embargo, a medida que se continuó desarrollando, también comenzó a comprender las enfermedades debidas a las malas condiciones de trabajo. Por lo tanto, una primera observación apunta que no solamente el término sino el concepto y sus alcances están en permanente evolución.

En todo caso, siempre que se haga referencia a cualquiera de las denominaciones, estaremos refiriéndonos a la prevención de accidentes y enfermedades del trabajo.

Veamos ahora cómo nace el concepto. El hecho de que en los accidentes mayores se hayan localizado fracasos en los sistemas de gestión de la seguridad ha sugerido que éstos siempre son falibles, pese a todos los esfuerzos que se hagan en pos de su perfección. Esta problemática ha determinado una rápida atención a la idea de una cultura de la seguridad. Se parte de la base de que cualquier sistema funcionará mejor en organizaciones que posean una cultura de la seguridad y, al mismo tiempo, se sostiene que cuando se carece de ella es muy probable que los sistemas implementados tengan fallos.

En 1986, el accidente de Chernobyl puso en tela de juicio la confianza de la comunidad internacional en relación con la energía nuclear. Recordemos que entonces dos explosiones fundieron las 1.000 toneladas de concreto del reactor 4 y liberaron productos de fisión hacia la atmósfera. El costo inmediato fue de 30 vidas, pero se contaminó un área de 400 millas alrededor de la planta de Ucrania, con aumentos significativos en el riesgo de muerte por cáncer en Escandinavia y en los países del Este Europeo. La Agencia Internacional de Energía Atómica (Internacional Atomic Energy Agency, IAEA) identificó una “pobre cultura de la seguridad” como factor contribuyente de este desastre3. Es a partir de aquí que se comienza a difundir y analizar el concepto de cultura de la seguridad.

La revisión del accidente que hace INSAG (Internacional Nuclear Safety Advisory Group) comienza expresando que la conclusión vital que se alcanza es que: “la suma importancia de poner una autoridad completa y responsabilidad por la seguridad en losmáximos niveles de gerencia que actúan en las plantas. Las normas de procedimiento, apropiadamente revisadas y aprobadas deben ser suplementadas por la creación y mantenimiento de una ‘cultura de la seguridad nuclear’”4. Por otra parte, la US Nuclear Regulatory Comisión (NRC), al cabo de la investigación del accidente nuclear de Three Mile Island, informa en sus conclusiones que había identificado que las principales deficiencias en el reactor no se referían a problemas del hardware, sino a problemas de gerenciamiento5.

Gherardi y Nicolini6 sostienen que “la seguridad es una propiedad emergente del sistema cultural… que produce la concepción social de lo que es peligroso o seguro y qué actitudes y conductas son las apropiadas frente al riesgo, el peligro o la seguridad”.

El trabajo pionero en este tema fue el de Barry Turner en su libro Man-Made Disasters,7 donde llama la atención sobre el proceso organizacional profundo como incubador de los accidentes de gran escala.

 

c) Las definiciones


Qué es la cultura de la seguridad será la pregunta obligada de quien acceda a leer las múltiples definiciones disponibles. Pero, en una etapa previa, podemos interrogarnos acerca de si se trata de una entidad o aspecto que, cuando está presente o bien desarrollado, facilita que “las cosas vayan bien”, mientras que su ausencia “hace que todo salga mal”. O si se trata de un resultado variable, que se relaciona con una cultura organizacional con características particulares que provocan una determinada performance en seguridad. Como veremos, la mayoría de los autores tratan a la cultura de la seguridad como una entidad.

Las aproximaciones teóricas son variadas. La aproximación psicométrica pone el acento en las actitudes y se acerca entonces con un número de escalas para medirlas, lo que constituye una verdadera maraña donde perderse más o menos científicamente. Desde otro punto de vista, el acento se coloca en la cultura organizacional y se sostiene que, sólo cuando ésta ha alcanzado un “nivel generativo” de desarrollo, se puede poner a la seguridad en un lugar central y comenzar a hablar de una cultura de seguridad en un sentido positivo.

Tal vez lo más curioso es, para algo de lo que se habla tanto, que el concepto de cultura de la seguridad o cultura de la prevención dista mucho de ser único. Por el contrario, se lo ha definido desde distintas perspectivas, actividades e ideologías. La Tabla 1 ilustra esto, mediante la presentación de algunas de las muchas definiciones de las que da cuenta la literatura especializada. Cada definición identifica si se trata de un dato emergente de una actividad en especial o si responde a conceptos teóricos.

 

 

La diversidad de estas definiciones muestra, como hemos adelantado, que se trata de un concepto en evolución, pero también que parte de supuestos distintos, los que se irán examinando a lo largo de este capítulo.

 

Con el objeto de analizar algunos aspectos que aparecen en las distintas definiciones consideraremos la propuesta del ACSNI Study Group, que sugiere la siguiente8:

 

“La Cultura de Seguridad de una organización es el producto de los valores, actitudes, competencias y patrones de comportamiento, grupales e individuales, que determinan el compromiso y el estilo y la competencia de los programas de salud y seguridad. Organizaciones con una cultura positiva están caracterizadas por comunicaciones fundadas en la confianza mutua, por percepciones compartidas respecto de la importancia de la seguridad y por confianza en la eficacia de las medidas preventivas”.

 

Y también sostiene:

 

“Cada grupo desarrolla actitudes compartidas, creencias y formas de comportamiento.

Esta forma de cultura es mucho más que la suma de sus partes. En una organización segura los patrones de asunciones compartidas ponen a la seguridad en un lugar muy alto de sus prioridades.

Este estilo es el producto de los valores individuales y grupales, actitudes, competencias y patrones de comportamiento”.

 

Asunciones, valores, conductas y comportamientos son términos que, como son repetidos y usuales en el tema que nos ocupa, merecen presentarse tal como fueron concebidos inicialmente. Lo haremos a continuación, tomando sus características a partir de quienes son responsables de ponerlos en marcha, es decir, desde el nivel de conducción de una organización.

Cuando hablamos de asunciones, estamos dando por sentado determinados hechos o juicios. Debe tenerse en cuenta que las asunciones están en el terreno del inconsciente. En general, hacen referencia a dos aspectos: a la naturaleza de la gente y a la naturaleza de las relaciones humanas.

 

a) En cuanto a la naturaleza de la gente, el modelo está centrado en “cómo son vistos los otros”. Por ejemplo, pensemos en el caso de que la dirección de la empresa verbalice sus asunciones con expresiones –tomadas de la práctica– como las siguientes: “no les gusta trabajar”; “hay que vigilarlos de cerca para que hagan bien su trabajo”; “si no prestan atención cómo no van a tener accidentes”. De esas asunciones depende luego la forma en que es tratada la gente e incluso el modelo de gestión de la mano de obra que se adopta.

b) Cuando se toma en cuenta la naturaleza de las relaciones humanas, se hace referencia a quién reporta a quién y, sobre todo, cómo se establecen las comunicaciones. Por ejemplo: ¿tienen libertad los trabajadores para expresarse abiertamente con los niveles gerenciales o de dirección y para ofrecerles sugerencias o nuevas ideas?

 

Los valores de la alta gerencia representan los estándares de la organización que influyen sobre varios aspectos del medio ambiente de trabajo, e incluso determinan “la forma de hacer las cosas en la empresa”. Esto incluye la definición de objetivos y las acciones para alcanzarlos. Por ejemplo, el primer objetivo puede ser la obtención de beneficios y en el curso de las acciones para llegar a él, la prevención queda de lado.

Al referirnos a los comportamientos, debemos tener en cuenta que los valores a los que se hizo referencia se manifiestan en los comportamientos y en las acciones de las gerencias. De esta forma, el gerente presta atención o, contrariamente, ignora medidas y controles. Estos valores determinan las relaciones con el personal, el sistema de administración, los premios y castigos. Además, debe tenerse en cuenta que, cuando estos comportamientos son recompensados y repetidos, devienen inconscientes.

La estructura gerencial juega un rol clave para garantizar el éxito de los programas de salud y seguridad. Así lo prueban distintas investigaciones. Esta certeza nos lleva a centrarnos en las asunciones, los valores y comportamientos vistos desde los cuadros superiores. No existe una cultura de la seguridad donde la línea gerencial no se implique íntimamente con cada uno de los aspectos concernientes a la prevención.

Como regla general, los actos visibles de los gerentes hablan mucho más que cualquier norma de comunicación de la organización. Por ejemplo, una rápida respuesta que corrige deficiencias en la prevención muestra una conducta ética y da cuenta de la prioridad que otorga la organización al tema y a sus trabajadores.

La apuesta a la cultura de la seguridad es acabar con los errores, con los malos resultados y, en fin, cumplir con el viejo principio hipocrático que señala que lo primero es no dañar.

El tema del error está siempre presente en las teorías y esto obliga a afrontar unos primeros comentarios al respecto. Simplificando, diremos que las teorías más en boga y que plantean una visión y unas conductas en principio disímiles –veremos luego que hay acercamientos– son las teorías sistémicas y las teorías del factor humano.

 

a) Quienes abogamos por la teoría sistémica sostenemos que la mayor parte de los errores no son causados por negligencia o incompetencia sino por fallos subyacentes en los sistemas. El error no es visto como una causa, sino como una consecuencia o síntoma de una condición latente en la organización. Dicho de otra forma: el error es una muestra de la disfunción del sistema.

b) Estas condiciones latentes muestran deficiencias en alguna función de la organización (desde la generación y aplicación de políticas, hasta la evaluación de riesgos, el mantenimiento, el presupuesto o la misma gestión de la seguridad en los niveles gerenciales), y son las que exacerban la falibilidad humana que, por cierto, es una realidad, y estresan los límites de su performance.

c) Para introducirnos en la teoría de los factores humanos diremos primero que en su versión habitual, poco profundizada, aparece la idea de “culpa” de las víctimas, a menudo los trabajadores menos calificados de la empresa. Esta posición es devota de la concepción del “acto inseguro” como causa más frecuente de los accidentes. Sin embargo, es conveniente adentrarse en otra concepción del rol que juegan los factores humanos. Podemos ver entonces que, aun desde esta teoría, se alumbran elementos útiles. Para ello, compartiremos una frase de Reason9 que expresa: “No podemos cambiar la condición humana, pero podemos cambiar las condiciones en que los humanos trabajan”.

La teoría de los factores humanos, desde este ángulo, busca caminos para entender y realzar la performance humana, teniendo en cuenta sus fortalezas y debilidades, las que pueden manifestarse en la interfase entre las personas y otros elementos del proceso de trabajo (maquinaria, tecnología, etc.). El objetivo debería ser, partiendo de las palabras de Reason, modificar estos otros elementos para hacerlos compatibles con las personas. Esta teoría sostiene tres principios: a) prevenir los errores diseñando sistemas que compensen las debilidades humanas predecibles, para dificultar la incursión en errores; b) hacer los errores visibles para interceptarlos y c) desarrollar estrategias para mitigar el error cuando éste ocurre.10

 

De todas formas, cuando los accidentes son analizados como parte de un sistema tecnológico, los errores y comportamientos pasan a un segundo plano.11

Reason, en su segundo libro12 expresa: “… el error humano es una consecuencia, no una causa. Los errores… están determinados y provocados por factores organizacionales y puestos de trabajo inadecuados”. En consecuencia, a estos errores los denomina: “accidentes organizacionales”. Este autor sostiene que los accidentes organizacionales implican la interacción de condiciones latentes con eventos disparadores.

La escuela de Reason sostiene que un número de factores latentes ocultos en los sistemas organizacionales pueden alinearse para determinar accidentes y además afirma que estas condiciones están siempre presentes en los sistemas13,14. Por otra parte, Rasmussen caracteriza distintas fuentes de error diciendo que éstas interactúan con factores latentes para causar los accidentes15. Otros autores, en cambio, enfatizan que la posibilidad de accidentes es inevitable en organizaciones complejas con débil acoplamiento en los procesos.

La Comisión Regulatoria Nuclear de los EE.UU. (NRC) ha desarrollado un método denominado ATHEANA (A Technique for Human Event Analysis),16 que se basa en una búsqueda sistemática de errores forzados, lo que contribuye a la identificación de factores de administración u organizacionales que colaboran fuertemente en la secuencia que determina un accidente.

 

d) Clima, concientización, conducta segura y otros conceptos


Al mismo tiempo que irrumpió la expresión cultura de la seguridad, en diversos estudios apareció como sinónimo la expresión clima de seguridad. Si bien la fórmula cultura de la seguridad es la dominante, es conveniente asumir que clima de seguridad no tiene e lmismo significado. La expresión cultura se divisa como un significado horizontal (aun en sus vaivenes) y la palabra clima como un concepto vertical que da cuenta de un momento dentro de una organización. En general, la expresión cultura proviene del mundo de la sociología, mientras que clima procede de la psicología.

Aquellos que han dirigido su atención al clima lo hacen a partir de identificar tres componentes que serían sus determinantes. Así lo hace Cooper, como veremos más adelante, refiriéndose a los aspectos psicológicos de las personas, los situacionales y los de comportamiento.

Pero es en las investigaciones sobre la cultura, donde aparece un sinnúmero de herramientas cualitativas y cuantitativas, donde predominan los cuestionarios y los check list.

Veamos en la Tabla 2 cuáles son las definiciones que se han ofrecido sobre el concepto clima de seguridad.

 

  

Otro concepto que se ha de analizar es el que en lengua inglesa se expresa como mindfulness (que se refiere al cuidado y la atención) y que podríamos asociar a lo que en español denominamos concientización. Andrew Hopkins ha profundizado esta expresión18. Conforme con sus estudios, esta expresión surge de las investigaciones sobre las llamadas organizaciones confiables, como podrían ser, por ejemplo, las centrales nucleares. Aportando a la conceptualización de Hopkins, Weick19 argumenta que la característica de estas organizaciones es la “concientización colectiva” del peligro. Weick toma este término de Langer, quien lo utiliza para describir el estado mental de los individuos. Pero la innovación de Weick radica en transferir la idea al contexto organizacional. En este sentido, una organización cuyos miembros estuviesen todos individualmente concientizados respecto de los riesgos sería un sueño hecho realidad para muchos empresarios.

También es útil considerar los mismos aspectos pero en sentido contrario, pues se puede pensar que una organización concientizada genera “conciencia” en sus empleados. La concientización individual se convierte entonces en el último objetivo. Y el concepto esencial es que los individuos sólo serán concientizados en la medida que el proceso se establezca a nivel de la organización.

 

e) Intentos de una definición de cultura y clima de seguridad


Una revisión de 107 documentos sobre el tema, realizada con el objetivo20 de acordar definiciones, mostró que la mayoría de las definiciones de “cultura de la seguridad” tenía muchos elementos en común. A continuación se detallan algunos ejemplos.

 

• Cultura de seguridad es un concepto definido en el nivel grupal o alto, con referencia a valores compartidos por todos los miembros de un grupo u organización.

• Es la preocupación formal por los asuntos de seguridad en una organización, estrechamente relacionada, pero no restringida, a los sistemas de supervisión y gerenciamiento.

• La cultura de la seguridad enfatiza la contribución de cada uno a todos los niveles en una organización.

• La cultura de la seguridad de una organización tiene impacto en el comportamiento de sus miembros en el trabajo.

• La cultura de la seguridad está usualmente reflejada en la contingencia entre los sistemas de recompensas y la performance en seguridad.21

• La cultura de la seguridad se refleja en una organización por la buena disposición para desarrollar y aprender a partir de los errores, incidentes y accidentes.

• La cultura de la seguridad es relativamente duradera, estable y resistente al cambio.

 

En cuanto a la expresión “clima de la seguridad”, utilizada por primera vez por Zohar (1989), los elementos comunes que aparecen en el estudio son los siguientes.

 

• El clima de seguridad es un fenómeno psicológico, definido habitualmente como percepciones del estado de la seguridad en un momento particular.

• El clima de seguridad está estrechamente vinculado con temas tales como los factores medioambientales y de una situación.

• El clima de seguridad es un fenómeno temporal, una “foto” de la cultura de la seguridad, relativamente inestable y sujeto a cambio.

 

El hecho de que los investigadores tengan ideas diferentes respecto de las acepciones de estos términos ha determinado que también los estudios sean controversiales y, en cierta forma, tengan una utilidad relativa. Los autores proponen definiciones que intentan ser comprensibles y útiles para la investigación. De esta forma, definen cultura de la seguridad como:

 

“Los valores duraderos y las prioridades puestas en la seguridad pública y de los trabajadores por cada uno, en cada grupo, en todo nivel de una organización. Se refiere a la extensión con que los individuos y grupos comprometerán la responsabilidad personal hacia la seguridad; actuando para preservar, realzar y comunicar lo concerniente a la seguridad, adaptando y modificando (ambos: individuos y organización) los comportamientos, basados en las lecciones aprendidas de los errores y siendo recompensados en forma consistente con esos valores”.

 

Luego, los autores conceptualizan el clima de seguridad de la siguiente manera:

 

“Es el estado temporal de la seguridad, sujeto a las percepciones comunes entre los individuos de una organización. Es por lo tanto de base situacional, referido a la percepción del estado de la seguridad en un lugar y tiempo particular, es relativamente inestable y sujeto a cambio, dependiendo de las características del estado del momento en el medio ambiente o de las condiciones prevalentes”.

 

Las páginas que siguen irán profundizando la conceptualización de estos elementos y discutiendo la utilidad del concepto de “valores”.

 

2 E. H. Schein, “What is culture?”, en: P. J. E. Moore, M. R. Louis, C.C. Lundberg y J. Marton (editores), Reframing organizational culture, Sage Publications, 1991

3 T. Lee, “Assessment of safety culture at a nuclear reprocessing plant”, en Work and Stress, Vol.12, Nº 3, 1998, pp. 217-237.

4 International Nuclear Safety Advisory Group, “Summary Report on the Post-Accident Review Meeting on the Chernobyl Accident”, Vienna: International Atomic Energy Agency, 1986, en Safety Series, Nº 75-INSAG-1

5 M. Rogovin, “Three Mile Island. A report to the Commissioner and the public”, vol.1, enero de 1980.

6 S. Gherardi y D. Nicolini, “The Organizational Learning of Safety in Communities of Practice”, en Journal pf Management Inquiry, Nº 9, págs.7-18, 2000.

7 B. Tuner, Man-Made Disasters, Londres, Butterworth Heinemann, 1978.

8 Advisory Comite on the Safety of Nuclear Installations (ACSNI), “Study group on human factors“, en Third report: Organising for safety, Londres, HMSO, 1993.

9 J. Reason, Human Error, Cambridge: Cambridge University Press, 1990.

10 G. Porto, “Safety by design: Ten Lessons from Human Factors Research”, en Journal of Healthcare Risk Management, págs. 43-50, 2001.

11 N. F. Pidgeon, “Safety culture and risk management in organizations“, en Journal of Cross-Cultural Psychology, 22 (1), págs. 129-140, 1991.

12 J. T. Reason, Managing the risks of organizational accidents, Ashgate, 1997.

13 J. T. Reason, Human error, New York: Cambridge University Press, 1990.

14 J. T. Reason, Human error: models and management, BMEJ, 320, págs. 768-770, 2000.

15 J. Rasmussen, “Human error and the problem of causality in analysis of accidents”, Philos Trans R. Soc London Biological Science, 327, págs. 449-60, 1990.

16 US Nuclear Regulatory Comission, “Technical basis and implementation guidelines for a technique for human event analysis“, NUREG-1624, Rev.1, mayo de 2000.

17 Tanto esta tabla como la correspondiente a las definiciones de “clima de seguridad” han sido adaptadas de propuestas que se encuentran en Douglas, A. Wiegmann, Hui Zhang, Terry von Thaden, Gunjan Sharma, Alyssa Mitchell, Safety Culture: A Review. Technical Report ARL-02-3/FAA-02-2, Federal Aviation Administration. Aviation Research Lab. Institute of Aviation, University of Illinois at Urbana-Champaign, mayo de 2002.

18 Andrew Hopkins, “Safety Culture, Mindfulness and Safe Behaviour: Converging Ideas?”, en Working Paper 7. National Research Centre for OHS regulation, The Australian National University, diciembre de 2002.

19 K. Weick, Suteliff y D. Obstfeld, “Organizing for high reliability: processes of collective mindfulness”, en Research in Organizational Behaviour, 21, págs. 81-123.

20 Hui Zhang, DouglasWiegmann, Tery von Thaden, Gunjan Sharma, Ayssa Mitchell, “Safety Culture: a concept in chaos”, en Proceedings of the 49 Annual Meeting of the Human Factors and Ergonomics Society, Santa Mónica: Human Factors and Ergonomics Society, 2002.

21 Los autores no esclarecen el sentido de este punto a lo largo de su trabajo.